ЛЕНИНГРАДСКАЯ ОБЛАСТЬ

ЛУЖСКИЙ МУНИЦИПАЛЬНЫЙ РАЙОН

АДМИНИСТРАЦИЯ ВОЛОДАРСКОГО СЕЛЬСКОГО ПОСЕЛЕНИЯ

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

от 25 мая 2018  года                     № 94

О типовой форме согласия  на обработку

персональных данных  органом местного

самоуправления Володарского сельского поселения.

Руководствуясь статьей 9,пунктом 2 части 1 статьи 18.1 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных», Уставом муниципального образования Володарское сельское поселение Лужского муниципального района Ленинградской области и во исполнение подпункта «б» пункта 1 перечня мер, направленных на обеспечение выполнения обязанностей, предусмотренных Федеральным законом «О персональных данных» и принятыми в соответствии с ним нормативными правовыми актами, операторами, являющимися государственными или муниципальными органами, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 21 марта 2012 года № 211, администрация постановляет:

1.                             Утвердить типовую форму согласия на обработку персональных данных органом местного самоуправления Володарского сельского поселения (прилагается).

2.                             Настоящее постановление вступает в силу после его опубликования (обнародования)

3.                             Опубликовать постановление в газете «Лужская правда»

4.                             Контроля за исполнением настоящего постановления оставляю за собой.

Глава администрации

Володарского сельского поселения                                   Н.В. Банникова

УТВЕРЖДЕНО

                                                             постановлением  администрации

Володарского сельского поселения

от 25 мая  2018 г. №  94

ТИПОВАЯ ФОРМА

СОГЛАСИЯ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ ОРГАНОМ МЕСТНОГО САМОУПРАВЛЕНИЯ  ВОЛОДАРСКОГО СЕЛЬСКОГО ПОСЕЛЕНИЯ

Я, __________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных или его представителя)

проживающий (ая) по адресу _________________________________________

__________________________________________________________________,

(адрес места жительства субъекта персональных данных или его представителя)

основной документ, удостоверяющий личность _________________________ __________________________________________________________________

__________________________________________________________________,

(наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность субъекта персональных данных или его представителя, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

являющийся (нужное отметить):

☐субъектом персональных данных;

☐представителем следующего субъекта персональных данных:

__________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)

проживающего (ей) по адресу ________________________________________

__________________________________________________________________,

(адрес места жительства субъекта персональных данных)

основной документ, удостоверяющий личность _________________________ __________________________________________________________________

__________________________________________________________________,

(наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность субъекта персональных данных, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

действующий(ая) на основании _______________________________________

__________________________________________________________________,

(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя субъекта персональных данных)

в соответствии со статьями 9 – 11 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» настоящим подтверждаю, что даю согласие органу местного самоуправления (наименование органа местного самоуправления или муниципального органа в соответствии с уставом муниципального образования), находящемуся по адресу: _______________________________ (указывается юридический адрес органа местного самоуправления, на обработку в целях
__________________________________________________________________

(указать цель (цели) обработки)

следующих персональных данных (указываются персональные данные, на обработку которых дается согласие):

1)___________________________________________________________;

2)___________________________________________________________;

3)___________________________________________________________;

4)___________________________________________________________;

5)___________________________________________________________,

то есть на совершение с указанными персональными данными действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение (нужное подчеркнуть), а также _______________________________________________

(указать иные действия)

____________________________________________________________________________________________________________________________________.

Настоящее согласие действует с «__» ___________ 20 __ года.

Настоящее согласие дано мной на срок до «__» ___________ 20 __ года.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие в любое время на основании письменного заявления. Подтверждаю, что мои права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.